Antibiotici: uso ed abuso

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AIFA, Rapporto 2017 e “Open data”

Calano i consumi ma l’Italia (25,5 dosi giornaliere per mille abitanti – DDD/1000/ ab. die ) è sempre sopra la media Ue. A sottolinearlo è il Rapporto AIFA sull’uso degli antibiotici in Italia 2017, che evidenzia come nel Sud i consumi siano una volta e mezzo superiori a quelli del Nord.

L’Agenzia del farmaco lancia il suo monito: “Una parte rilevante di prescrizioni potrebbe essere evitata”. Tra l’altro, è chiaro il legame coi decessi correlati all’antibiotico-resistenza: sono circa 10 mila, il 30% di tutti quelli registrati in Europa. Gran parte dell’utilizzo degli antibiotici avviene su prescrizione del Medico di Medicina Generale o del Pediatra di Libera Scelta (circa il 90%).

Il Consumo è maggiore in inverno. L’andamento stagionale (tra mesi invernali ed estivi) è molto marcato (con un raddoppio mensile tra minimo e massimo): si passa dal mese di Agosto con il minimo di 13,2 DDD/1000 ab die al massimo di 27,29 DDD/1000 ab die, nel mese di Gennaio. L’utilizzo più frequente di antibiotici, nei mesi invernali, è correlato con i picchi di sindromi influenzali osservati nei diversi anni.

II consumo di antibiotici acquistati dalle strutture sanitarie pubbliche, sostanzialmente stabile nei consumi nel corso degli ultimi cinque anni, rappresenta una minima parte del consumo complessivo a carico del SSN (2,1 DDD/1000 ab die). Vi è inoltre una differenziazione tra antibiotici erogati in regime di assistenza convenzionata e quelli acquistati dalle strutture sanitarie pubbliche.

Aree geografiche. L’analisi conferma un maggior consumo al Sud e nelle Isole (24,9 DDD/1000 ab die) ed al Centro (20,7 DDD/1000 ab die), rispetto al Nord (15,6 DDD/1000 ab die). Si evidenzia, comunque, una progressiva tendenza ad un uso più attento, con particolari riduzioni dei consumi proprio nelle aree di maggior utilizzo. Le Regioni Campania e Puglia mostrano le contrazioni più importanti dei consumi (rispettivamente -5,5% e -6,8%) ed un consistente calo della spesa (rispettivamente -5,1% e -8,5%).

Classi di età. I bambini sotto i 4 anni e gli over 75 risultano essere i maggiori consumatori. L’analisi del profilo di utilizzo del farmaco, per fascia d’età e genere (su base nazionale), conferma un maggior consumo di antibiotici nelle fasce estreme, con un livello più elevato nei primi quattro anni di vita (prevalenza d’uso 58,2% nei maschi e 55,3% nelle femmine) e dopo i 75 anni (prevalenza d’uso 50,6% negli uomini e 50,8% nelle donne). Le differenze di genere sono rimarcate da un più frequente utilizzo di antibiotici, per le donne nelle fasce d’età intermedie, per gli uomini in quelle estreme.

Tipologie. Nell’ambito dell’assistenza convenzionata, nel 2017, sono maggiormente utilizzate le penicilline combinate agli inibitori delle beta-lattamasi: rappresentano la classe di antibiotici a maggior consumo. Seguono i macrolidi ed i fluorochinoloni. Sul versante degli acquisti delle strutture sanitarie pubbliche le tre classi di antibiotici più prescritte sono: penicilline (associate a inibitori delle beta-lattamasi), fluorochinoloni e cefalosporine di terza generazione.

L’uso di penicilline associate ad inibitori (in prevalenza amoxicillina/acido clavulanico) nel 2017 è pari a 438 prescrizioni per 1000 bambini-anno, circa il triplo rispetto al gruppo di penicilline più selettive, rappresentate in massima parte da amoxicillina. Al Sud si riscontra un minor utilizzo dell’amoxicillina, rispetto all’associazione amoxi/clavulanato, in realtà raccomandata, nella popolazione pediatrica, solo nei casi severi/complicati e/o recidivanti delle infezioni più frequenti (i.e. otiti).

Il Consumo di antibiotici sistemici (classificazione proposta dall’OMS – lista dei farmaci essenziali). Risulta che oltre il 40% delle prescrizioni non ha riguardato un antibiotico di prima scelta (come penicilline ad ampio spettro e derivati nitrofuranici, come la nitrofurantoina), con un gradiente crescente da Nord a Sud. La prevalenza di prescrizione ed i consumi dei fluorochinoloni, raggiungono in Italia livelli estremamente elevati, in due gruppi di popolazione: negli anziani il valore è pari a 23,6% a livello nazionale, con un picco del 32,8% nelle regioni del Sud.

L’incidenza del consumo di antibiotici di ultima “linea”, da utilizzare solo nei casi più gravi (es. cefalosporine di IV generazione), è minima, probabilmente perché di uso esclusivamente ospedaliero.

Inappropriatezza. Una parte rilevante di prescrizioni potrebbe essere evitata. I fluorochinoloni rappresentano una classe di antibiotici di particolare rilevanza, sia per la capacità di indurre resistenza sia per il rischio di effetti indesiderati. Si osservano consumi molto elevati anche nelle sottopopolazioni, in cui il loro uso è spesso inappropriato (donne con età compresa tra 20 e 59 anni, trattate per infezioni non complicate delle basse vie urinarie) o laddove vi è un particolare profilo associato (anziani con età ≥75 anni, ad aumentato rischio di danni tendinei).

Anche l’Agenzia Europea dei Medicinali (EMA) ha chiaramente raccomandato di usare, con particolare cautela, i fluorochinoloni negli over 75, essendo uno dei gruppi di età a maggior rischio di effetti indesiderati. Nonostante le raccomandazioni dell’EMA, in alcune aree del Paese, un anziano su tre riceve almeno una prescrizione di fluorochinoloni all’anno.

L’utilizzo, pur molto frequente in tutte le regioni (Lombardia e Veneto per il Nord; Lazio e Toscana per il Centro; Campania e Puglia per il Sud), presenta un gradiente incrementale Nord-Sud, in linea con quanto osservato, in generale, per i consumi di antibiotici in ambito territoriale.

L’associazione amoxicillina/acido clavulanico è l’antibiotico più utilizzato, sia in ambito territoriale sia ospedaliero. Tale fenomeno è in contrasto con l’indicazione contenuta in molte linee guida, è considerata quasi la terapia di prima scelta. I dati contenuti nel Rapporto suggeriscono un probabile sovra-utilizzo di questa associazione, laddove potrebbe essere indicata la sola amoxicillina, che ha uno spettro d’azione più selettivo e ha quindi un minor impatto sulle resistenze. Ciò è particolarmente evidente nella popolazione pediatrica.

L’amoxicillina è la terapia di prima scelta per il trattamento, in ambito territoriale, delle infezioni batteriche più frequenti in pediatria, quali la faringotonsillite streptococcica e l’otite media acuta. Nella popolazione tra 0 e 13 anni, si osserva un picco di prevalenza d’uso del 50%, nel primo anno di vita del bambino, senza differenze tra maschi e femmine.

Ma per avere la miglior panoramica possibile, AIFA rende disponibili i “numeri” di spesa e consumo dei farmaci, attraverso gli “Open Data”, cioè la raccolta sistematica dei dati relativa a farmaci, vaccini, farmacovigilanza, con servizi online come la Banca dati farmaci, i Medicinali equivalenti o Farmaci in gravidanza. I dati meritano attenzione offrendo la possibilità di una interrogazione per Regione.

Ovviamente sono Open source, per gli anni 2016 e 2017, liberamente accessibili a tutti per la consultazione, il riutilizzo e la distribuzione, senza restrizione di copyright (con il solo obbligo di citazione della fonte). Un vantaggio “competitivo” notevole per chi si occupa di antimicrobial stewardship.

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