Linee guida IDSA/SHEA e CDC a confronto
Identificato quello che si crede sia il primo ceppo (negli USA) di Escherichia coli con due geni (mcr-1 e blaNdm-5) che conferiscono la resistenza a colistina e carbapenemi. La “certificazione” è della Rutgers University di Newark (New Jersey) e riguarda uno statunitense. L’annuncio è su “mBio”, rivista open-access on line della American Society for Microbiology. L’isolamento è del 2014 (uomo di 76 anni con “IVU” complicata). Analizzato nel 2016 e trattato con successo, rappresenta un esempio della necessità di monitorare e tenere traccia di tutti gli organismi multi-resistenti. Questo ed altri ceppi sono tra noi !
La notizia ci fornisce l’occasione di tornare sulla Stewardship. A distanza di un anno dall’avvio del National Action Plan americano contro la resistenza antibiotica (vedi sito – A. Conti, 8 Settembre 2015) è arrivato il momento di un primo bilancio. L’approccio fondamentale è rappresentato dalla promozione/obbligo di attivare negli ospedali la stewardship, come prerequisito di ogni altra iniziativa, per combattere lo spread della resistenza agli antimicrobici. Lo testimoniano le linee guida IDSA/SHEA del 15 Aprile 2016 (CID Advance Access) e del CDC del Giugno 2016, dedicate per l’appunto alla stewardship.
Ma cosa significa stewardship? L’etimo della parola ci aiuta a capire: “stewardship” (Webster’s Collegiate Dictionary, 1926) descrive “l’amministrazione di un bene altrui” e lo “steward” è colui che esercita questa funzione prendendosi cura dell’altrui proprietà. Il bene “non proprio” appare evidente: la salvaguardia ed il recupero dell’efficacia degli antibiotici. Ed è una proprietà collettiva, di tutta l’umanità. Lo “steward” è una figura variamente identificata nelle linee guida citate e nelle esperienze prodotte sinora in letteratura: a volte è l’infettivologo, a volte il farmacista, l’internista od il medico microbiologo.
La variabilità testimonia che lo steward rappresenta una nuova figura professionale, sinora inesistente negli ospedali. Una figura da preparare e formare dandogli tutti gli strumenti ed i poteri decisionali per ottimizzare la terapia antimicrobica, nel rispetto dei costi, nella scelta del farmaco, nello stabilire la posologia, la durata ed il monitoraggio della terapia, il tutto per garantire il miglior outcome clinico col più basso rapporto costo/beneficio. Lo steward deve essere preparato ad esercitare una professione sostanzialmente nuova.
Nelle linee guida IDSA la figura di riferimento è l’infettivologo. Nelle linee guida CDC più figure possono rivestire il ruolo: in particolare il farmacista/farmacologo clinico o altro professionista, a seconda delle situazioni locali.
Qualunque sia la strada seguita, è vicino negli USA il momento dell’obbligatorietà di dotarsi di un programma di stewardship in tutti gli ospedali, di ogni ordine e grado. L’Action Plan sancito da Obama nel Marzo 2015 comincia a prendere forma. Il buon uso degli antimicrobici sembra essere il presupposto essenziale per la lotta contro le resistenze e la stewardship ne è lo strumento operativo fondamentale. Come sempre però quando in una comunità si intende salvaguardare il bene collettivo si rischia di sacrificare quello del singolo.
Un esempio: nella raccomandazione n°26 del IDSA si segnala l’inutilità d’inizio dell’antibiotico terapia in pazienti terminali se lo scopo è solo quello di prolungare la vita ! Simile concetto viene espresso dal CDC. Altra affermazione (Raccomandazione n°13): in soggetti risultati allergici all’anamnesi verso i beta-lattamici, prima di escludere i farmaci di prima scelta (Penicilline) è raccomandata la verifica di tale allergia con test di stimolo (cutaneo, per esempio) prima di passare a classi di antibiotici più costosi ed a largo spettro.
Meglio il rischio del singolo piuttosto che l’uso di una molecola più recente? Ci fermiamo a questi due esempi. Bastano per porsi una domanda: è questa la giusta strada per conciliare il bene comune col rispetto del singolo?
Il pragmatismo americano ha ispirato il CDC nella stesura di un manuale/algoritmo applicativo della stewardship (PDF allegato). Possiamo noi accettarlo sic et simpliciter? Come armonizzare la compliance a queste Linee Guida con la frequente necessità di personalizzare la terapia, in presenza di comorbidità o variabili legate all’età?
L’etica e la deontologia impongono una riflessione e non una sola. Una piccola Vedetta è forse necessaria prima di sancire in Italia l’obbligo della preautorizzazione come premessa alla stewardship antibiotica e prima di selezionare professionisti non medici come steward, in ambito ospedaliero o territoriale. L’esproprio prescrittivo, promosso dall’applicazione della stewardship, pone obiezioni etiche ed obbliga a scelte la cui base EBM è ancora debole.
Ancora oggi la lotta alla resistenza antimicrobica è un “work in progress” da condurre su più fronti, già indicati dall’Action Plan.
Ad esempio, le stesse linee guida della Infectious Diseases Society of America, della Society for Healthcare Epidemiology of America e del Centers for Disease Control and Prevention aprono le porte ad altre strategie di stewardship:
a) alla preautorizzazione si può sostituire un audit prospettico tale da promuovere la collaborazione tra steward e clinici e non una imposizione.
b) si può potenziare il contributo del laboratorio clinico attraverso:
- 1- l’uso della Procalcitonina come biomarker di stop terapeutico;
- 2- l’adozione di un antibiogramma stratificato (che limiti il consumo di molecole da salvaguardare);
- 3- l’esclusione di patogeni virali (tramite PCR-multiplex) prima di adottare una terapia antibiotica empirica;
- 4- l’implementazione di metodi rapidi (molecolari e di spettrometria di massa) per applicare la diagnosi microbiologica in tempi che siano davvero clinicamente utili.
Ed altro ancora.
Insieme promuoviamole, tenendo conto che la resistenza genetica è preesistente alla scoperta degli antibiotici e che la pressione selettiva ambientale è solo parte di un tema molto più esteso.
Mendel e Darwin convivono: non dimentichiamolo.
BIBLIOWEB:
- National Quality Partners Playbook: Antibiotic Stewardship in Acute Care – qualityforum.org
- CDC. Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship Programs. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2014. Available at http://www.cdc.gov/getsmart/healthcare/ implementation/core-elements.html
- Society for Healthcare Epidemiology of America and Infectious Diseases Society of America Joint Committee on the Prevention of Antimicrobial Resistance: Guidelines for the Prevention of Antimicrobial Resistance in Hospitals http://cid.oxfordjournals.org/ by guest on June 1, 2016
- Loria A. Pollack and Arjun Srinivasan – Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship Programs From the Centers for Disease Control and Prevention – CDC Core Elements of Stewardship • CID 2014:59 (Suppl 3) http://cid.oxfordjournals.org/ by guest on June 9, 2016
