Inmolti Paesi, a causa dei ritardi nella diagnosi e nel trattamento, il tasso di incidenza della tubercolosi non sta diminuendo alla stessa velocità del tasso di mortalità. L’obiettivo prioritario è identificare e trattare tutti gli individui infetti, prima che sviluppino la malattia in forma attiva. La tubercolosi mantiene il primato, come malattia infettiva causa di exitus nel mondo, specie nei paesi a basso e medio reddito. Fumo, abuso di alcool, diabete e soprattutto HIV sono importanti fattori di rischio su cui agire, per il controllo della tubercolosi.
Sono necessari sforzi molto maggiori, per impegno e fondi, al fine di sostenere la strategia “END TB” dell’OMS, che mira ad eradicare la tubercolosi, a livello mondiale, riducendo le morti del 95% e i nuovi casi del 90%, dal 2015 al 2035. Recentemente su Lancet è stato pubblicato un articolo (finanziato dalla “Bill & Melinda Gates Foundation”) che ha analizzato i dati contenuti in registri, autopsie verbali e banche dati di mortalità di 195 paesi, relativi agli ultimi 25 anni.
A livello mondiale, nel periodo 2005-2015, la variazione percentuale media per anno è risultata maggiore per mortalità (-4,1%) che per incidenza (-1,6%) e prevalenza (-0,7%). In Italia, nel periodo 2005-2015, le variazioni percentuali medie annue sono state per incidenza -2,0%, per prevalenza -1,9% e per mortalità -3,8%. Nel periodo 1990-2005 erano state rispettivamente: -4,3%, – 4,4%, – 5,6%. Le morti per tubercolosi, in individui HIV-negativi, registrate nel 2015, per l’11,4% risultavano associate all’abuso di alcool, nel 10,6% al diabete e nel 7,8% al fumo.
Rafforzare i sistemi di sorveglianza nazionale, per identificare tutti i casi di tubercolosi, è un traguardo fondamentale per la salute pubblica. Inevitabilmente il Laboratorio analisi è chiamato all’azione. Per evitare la diffusione della malattia è indispensabile la diagnosi precoce: nuovi metodi, come il test Xpert MTB/RIF (anche se più costosi), permettono di riconoscere la metà dei casi in più, rispetto all’analisi microscopica. I Point Of Care Test (POCT), che analizzano la PCR, sono una nuova strategia di sanità pubblica in grado di ridurre il carico globale della tubercolosi, specie nei pazienti con infezione da HIV.
Anche qui le risposte arrivano da Lancet, con una corposa analisi prospettica, che ha arruolato 1237 soggetti adulti (età ≥ 18 anni), con infezione da HIV e con conta cellulare CD4 inferiore o pari a 350 cellule/μl, in procinto di iniziare la terapia antiretrovirale (TAR). Lo studio è stato condotto presso due cliniche per la cura dell’infezione da HIV/AIDS, in Uganda. E’ stato posto un focus sulla Proteina C Reattiva diretta, eseguita all’ingresso nello studio, mediante un’analisi POCT su sangue intero, ottenuto da polpastrello (la concentrazione ≥ 10 mg/l definiva la positività per la tubercolosi). Per il test Xpert MTB/RIF e l’esame colturale sono stati raccolti campioni di espettorato.
Sono state calcolate la sensibilità e la specificità dell’analisi POCT della PCR e dello screening basato sui sintomi, secondo le linee guida dell’OMS, in riferimento ai risultati dell’esame colturale. L’analisi della sensibilità è stata ripetuta utilizzando il test Xpert MTB/RIF, quale standard di riferimento: 60 soggetti (il 5%) con colture incomplete o contaminate sono stati esclusi dall’analisi.
Dei rimanenti 1177 pazienti, 163 (14%) presentavano tubercolosi confermata all’esame colturale. L’analisi POCT tramite PCR ha dimostrato una sensibilità dell’89% ed una specificità del 72% versus la tubercolosi confermata all’esame colturale. Nei confronti dello screening basato sui sintomi (secondo le linee guida dell’OMS), l’analisi POCT – PCR ha mostrato una sensibilità inferiore, ma una specificità considerevolmente più alta (differenza 58%, IC al 95% da 55 a 61; p<0,0001).
Quando sono stati utilizzati i risultati del test Xpert MTB/RIF come standard di riferimento, la sensibilità dell’analisi POCT- PCR e quella dello screening basato sui sintomi (LG dell’OMS) sono risultate simili (94% [79 su 84] rispetto al 99% [83 su 84], rispettivamente; differenza – 5%, IC al 95% da -12 a -2; p=0,10). Le caratteristiche di efficacia dell’analisi della PCR supportano il suo utilizzo quale test di screening per la tubercolosi, nelle persone contagiate dall’HIV con conta CD4 inferiore o pari a 350 cellule per μl ed in predicato per l’inizio della Terapia AR.
Appare meritevole quindi, al fine di migliorare l’efficacia dello screening ed incrementare l’utilizzo della terapia antitubercolare preventiva (nei programmi relativi all’infezione da HIV/TB), prendere in considerazione lo screening tubercolare basato sull’analisi POCT con PCR.
Pochi i dati in ambito pediatrico: un aiuto in questo caso viene dalla Francia, sull’utilizzo del QuantiFERON-TB in pazienti pediatrici con infezione da HIV e Tubercolosi attiva. L’articolo, uscito su “Paediatric Infectious Diseases Journal”, descrive i dati di 63 bambini con infezione da HIV (di cui 7 con tubercolosi attiva), confrontandoli con quelli di 17 bambini, affetti da Tubercolosi attiva, ma HIV negativi.
I risultati del QuantiFERON si son rivelati positivi in due bambini su sette, con infezione da HIV e TB attiva (sensibilità: 29%) e in 16 su 17 bambini, non infetti da HIV e con TB attiva (sensibilità: 94%). I quattro bambini (6%) con QuantiFERON indeterminato, avevano una concomitante infezione opportunistica: la ripetizione del test, dopo miglioramento clinico, ha dato valori negativi. Gli autori hanno pertanto concluso che il QuantiFERON va interpretato con cautela, per la diagnosi di Tubercolosi, nei bambini con infezione da HIV avanzata.
Cosa possiamo sicuramente dire oggi? Il Laboratorio deve prendere in seria considerazione, anche per lo screening, le metodiche POCT.
BIBLIOWEB:
- GBD Tuberculosis Collaborators. The global burden of tuberculosis: results from the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet Infectious Diseases 2017 DOI:10.1016/S1473-3099(17)30703-X
- Yoon C, Semitala FC, Atuhumuza E, et al. Point-of-care C-reactive protein-based tuberculosis screening for people living with HIV: a diagnostic accuracy study. Lancet Infect Dis. 2017 Dec;17(12):1285-1292. doi: 10.1016/S1473-3099(17)30488-7. http://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(17)30488-7/fulltext
- Hormi M, Guérin-El Khourouj V, Pommelet V, Jeljeli M, Pédron B, Diana JS, Faye A, Sterkers G -Performance of the QuantiFERON-TB Gold Assay Among HIV-infected Children With Active Tuberculosis in France.- Pediatr Infect Dis J. 2018 Apr;37(4):339-344. doi: 10.1097/INF.0000000000001774. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Performance+of+the+QuantiFERONTB+Gold+Assay+Among+HIV-infected+Children+With+Active+Tuberculosis+in+France
- Linee guida tb: siamo a due http://newmicro.altervista.org/?p=4181
- TB World http://newmicro.altervista.org/?p=4148
“La Tubercolosi: un dèjà vu” – Il punto di vista del laboratorio di Microbiologia, 11 Aprile 2018 (PPT-FlipBook)
