L’Attualità della Tubercolosi
Se la storia della Tbc è colma di paradossi, l’attualità non è da meno.
A Milano è stato tema “core” della 17° Conferenza Nazionale della Società Italiana di Pneumologia (5-7 Ottobre 2016) il progetto di eradicazione della TBC in Italia, pronosticata nel 2050 con target di meno di un caso per milione di abitanti/anno. L’iniziativa è in linea con il progetto WHO di por fine, nel mondo, alla infezione/malattia tubercolare attiva, entro la stessa data.
In un paese come l’Italia, a bassa incidenza (<10 casi/anno per 100.000 abitanti), l’obiettivo è anche quello di ridurre la presenza della forma Latente e delle Infezioni Complicate da Farmacoresistenze, almeno del 20% per anno.
Questi dati e programmi, emersi da comunicati stampa e report giornalistici, coincidono in un singolare paradosso temporale, con la convocazione a Trieste, da parte delle autorità sanitarie locali (Azienda Sanitaria Universitaria Integrata), di una conferenza stampa finalizzata ad illustrare e tranquillizzare la popolazione sul caso della Pediatra, affetta da Tubercolosi polmonare bacillifera, che per mesi ha operato presso più sedi ambulatoriali, praticando vaccinazioni. La pediatra è attualmente in isolamento e terapia specifica. Il ritardo diagnostico è stato interpretato alla luce della bassa incidenza della malattia, al carattere aspecifico della sintomatologia (semplice Upper Respiratory Infetion) ed alla assenza anamnestica di casi anche solo sospetti riconducibili ad una potenziale fonte di contagio.
In sostanza un operatore sanitario, incaricato di fare prevenzione, sfugge alla rete di sorveglianza del servizio stesso di Protezione e Prevenzione del Lavoro. Le misure correttive hanno imposto il richiamo di 3490 soggetti (bambini fino ai 6 anni) indagati per sospetto contagio ed il rischio ambientale ha riguardato anche collaboratori e famigliari della pediatra. Le autorità sanitarie hanno adottato un criterio di massimo rischio al fine di garantire le misure più impegnative sia nello screening dell’infezione e nella sorveglianza a medio e lungo termine sia nella profilassi farmacologica, raccomandata dalle Linee Guida Internazionali, indipendentemente dai risultati dello screening cutaneo, per i bambini nel primo anno di vita, esposti al potenziale contagio anche solo per pochi minuti!
L’accaduto di Trieste ed il gravoso impegno sanitario derivato, per la comunità, rendono conto di quanto ancora oggi la Tubercolosi sia una malattia “difficile, subdola e pericolosa” ed ancora di più giustificano i progetti di eradicazione descritti per l’Italia, in adesione agli sforzi della comunità internazionale (sotto l’egida del OMS), durante il convegno della Sip a Milano.
Nonostante per l’ OMS i gravami del progetto mondiale End-TB siano l’Infezione Latente e la Co-infezione HIV, in Italia soprattutto due strumenti appaiono fondamentali: (1) l’istituzione di un registro nazionale dei casi di Infezione Latente e delle Infezioni da stipiti Resistenti e (2) la creazione di un network (una rete di consulenza clinica e laboratoristica) in grado di ottimizzare la gestione delle infezioni resistenti, dei nuovi farmaci (bedaquilina e delamanid), delle nuove tecnologie diagnostiche e soprattutto di praticare l’epidemiologia molecolare, l’ unica in grado di definire l’omologia dei ceppi (testimoniando il reale cluster epidemico), la modalità di diffusione, i meccanismi patogenetici e l’albero filogenetico, dello stipite isolato o del caso notificato.
La sola contemporaneità di eventi o l’analogia/omologia di un antibiotipo non sono una reale dimostrazione scientifica di uno specifico focolaio epidemico e questo vale, per rigore EBM, anche per l’evento triestino, ove tutto appare “scontato”!
L’attualità così come la storia della Tisi riconoscono un significativo valore aggiunto alla epidemiologia molecolare, quando correttamente applicata, sia dopo isolamento colturale sia da materiale diretto, respiratorio e non (tecniche di Fingerprinting, Pulsed Field Gel Electrophoresis, Spoligotyping, Deletion Mapping , Deligotyping etc.).
La selettiva efficacia di specifici enzimi di restrizione in associazione al sequenziamento in toto del RNA, presente nel sangue, di pazienti infetti ma non ancora malati (16 gene RNA, potenziale biomarker ematico di evoluzione delle forme latenti – LTBI) ne sottolineano la “rivoluzionaria” efficacia clinica.
Il significato e l’utilità della Epidemiologia Molecolare (nel garantire il “tracking”, nel disegnare l’impronta “indelebile ed unica” di uno stipite di Mycobacterium tuberculosis o nel “prevedere” il potenziale evolutivo di un ceppo, in una popolazione infetta) vengono sapientemente riassunte nella relazione (fruibile in allegato) del dr. Zanini, presentata durante un convegno dedicato alla Tubercolosi e tenuto nel Marzo u.s. presso l’Ospedale Bassini di Milano (ASST-Nord Milano).
Alleghiamo una review dedicata alla “molecular epidemiology” e le raccomandazioni americane sulla LTBI, pubblicate da JAMA nello scorso Settembre.
BIBLIOWEB:
- Rom WN, Garay SM. Tuberculosis. Second Edition, Lippincott Williams & Wilkins 2004.
- Jaglelski T, van Ingen J, et al. Current methods in the molecular typing of Mycobacterium tuberculosis and other mycobacteria. BioMed Research International HPC, 2014 – http://dx.doi.org./10.1155/2014/645802.
- Zak DE, Penn-Nicholson A, Hanekom WA, et al. A blood RNA signature for tuberculosis disease risk: a prospective cohort study. Lancet, June 2016; 387 (10035):2312-22.
- USPSTF – US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Screening for Latent Tuberculosis Infection in Adults. JAMA, 6 September 2016; 316(9): 962-969. doi:10.1001/jama.2016.11046
- La Tubercolosi è ancora una minaccia. Anche in Italia http://newmicro.altervista.org/?p=1097
- TBC Story http://newmicro.altervista.org/?p=1135
- LaTubercolosi, il LAM Test ed il Passo del Gambero http://newmicro.altervista.org/?p=1104
Review
dr Zanini
