COVID-19 Test di Laboratorio

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La nuova circolare del Ministero sui test diagnostici

Per limitare la diffusione del virus SARS-CoV-2, le scuole e la maggior parte degli uffici e dei negozi sono stati chiusi e tutte le attività non essenziali sono state sospese. Il lockdown ha un pesante impatto sulla vita della popolazione ed effetti devastanti sull’economia. I decisori politici hanno bisogno di dati concreti per prendere decisioni utili alla gestione della pandemia. È fondamentale garantire che i laboratori siano in grado di mantenere la loro capacità di analisi e sorveglianza di altre patologie, oltre alla risposta per l’emergenza COVID 19.

Identificare priorità di esecuzione dei test diagnostici, per ottimizzare l’uso delle risorse disponibili (non sempre sufficienti) e alleviare la pressione sui laboratori, designati per le analisi, è imperativo. La circolare del Ministero della Salute del 3 aprile sui test diagnostici raccomanda l’utilizzo del test PCR per l’identificazione dei pazienti con infezione da SARS-CoV-2, perché “un risultato negativo nei test sierologici non esclude la possibilità di un’infezione in atto, in fase precoce o asintomatica e relativo rischio di contagiosità dell’individuo”. I test vanno validati in modo metodologicamente rigoroso.

Test PCR. L’identificazione del “RNA” virale mediante RT-PCR è il test di elezione per la diagnosi. Per sviluppare un test che ricerca la presenza del virus mediante PCR serve solo la presenza del genoma virale, ottenuta mediante sequenziamento del virus isolato nei pazienti infetti. Per sviluppare un test che valuta la presenza di anticorpi specifici per il virus occorre identificare una proteina virale che stimola la risposta immunitaria (una proteina antigenica); nel caso di SARS-CoV-2 il candidato più promettente è la proteina “Spike”.

La proteina antigenica viene prodotta in laboratorio con la tecnica del DNA ricombinante; affinché gli anticorpi la riconoscano e siano quindi utilizzabili in un test, la proteina ricombinante deve assumere una conformazione identica a quella naturale, cosa che talvolta non succede. Si può anche non utilizzare tutta la proteina, ma solo un frammento; questo consente di creare proteine ricombinanti più stabili, ma introduce il problema di selezionare una porzione di proteina rilevante per la formazione di anticorpi e specifica.

Se il frammento di proteina scelto è distintivo del virus, il test è specifico; se è sovrapponibile a frammenti di proteine di altri virus, può esserci cross-reattività: il siero del soggetto potrebbe contenere anticorpi prodotti in risposta ad un altro virus (es. un altro coronavirus) ma capaci di riconoscere anche la proteina usata per il test. In questo modo si produrrebbe un falso positivo.

La circolare. I test rapidi potrebbero essere utili in alcuni casi specifici, mentre ad oggi i test sierologici non sono indicati per la diagnosi di infezione in atto. “Gli approcci diagnostici al momento tecnicamente più vantaggiosi, attendibili e disponibili, rimangono quelli basati sul rilevamento del virus in secrezioni respiratorie attraverso metodi di RT-PCR per amplificazione di geni virali, espressi durante l’infezione da SARS-CoV-2”.

“I test molecolari rapidi CE-IVD e/o EUA/FDA (Point of Care tests, POCT) potrebbero essere utili nei casi in cui la diagnosi di infezione da SARS-CoV-2 assuma carattere di urgenza. La diagnosi molecolare, per casi di infezione da SARS-CoV-2, va eseguita presso i laboratori di riferimento regionali e laboratori aggiuntivi (oltre 150 in tutta Italia), individuati dalle regioni e province autonome, secondo le modalità concordate con il Laboratorio di Riferimento Nazionale dell’Istituto Superiore di Sanità”.

Test sierologici. Rilevano le immunoglobuline contro il virus SARS-CoV-2, consentendo di identificare la popolazione venuta a contatto col patogeno di COVID-19. La situazione di emergenza non giustifica l’uso di test non validati. I test per gli anticorpi non misurano la presenza del virus, ma la potenziale immunità acquisita contro il virus.

Sono test immunoenzimatici (ELISA) in grado di evidenziare immunoglobuline M o G, specifiche per il virus, su campioni di siero. Ammesso che gli anticorpi prodotti siano neutralizzanti, i soggetti IgM-negativi IgG-positivi possono presumibilmente entrare in contatto con individui infetti.

Usando i test sierologici, si potrebbero selezionare un gruppo di operatori sanitari da dedicare ai malati COVID-19 e identificare i lavoratori a cui tentare di far riprendere le normali attività. Eseguendo i test su larga scala, si potrebbe sapere la percentuale della popolazione venuta a contatto col virus. Questi test servono anche per stabilire se il vaccino in fase di sviluppo funziona (sieroconversione del soggetto vaccinato).

In conclusione, attualmente i test sierologici sono molto importanti nella ricerca e nella valutazione epidemiologica della circolazione virale. Il loro uso nella diagnosi d’infezione in atto necessita però di ulteriori evidenze sulle performance e sulla effettiva utilità operativa.

Categorie prioritarie per l’esecuzione dei tamponi. (Chi deve fare il test!).

Casi clinici sintomatici/paucisintomatici e contatti a rischio, famigliari e/o residenziali sintomatici, focalizzando l’identificazione dei contatti a rischio nelle 48 ore precedenti l’inizio della sintomatologia del caso positivo o clinicamente sospetto.
Operatori sanitari e assimilati a maggior rischio, sulla base di una definizione operata dalle aziende sanitarie, tenute ad effettuarla nella veste di datori di lavoro.

Le indicazioni sono legate a pubblicazioni internazionali (JAMA, The Lancet) di autori cinesi, come pure è utile conoscere il Manuale di Prevenzione e Trattamento (Università di Zhejiaang) recentemente tradotto. Qualora in aree con diffusa trasmissione di COVID-19, la capacità di laboratorio non consenta di effettuare le analisi diagnostiche (previste dalla circolare n. 9774 del 20 marzo 2020), andrà valutata la possibilità di ampliare ulteriormente il numero di laboratori aggiuntivi identificati dalle Regioni/PA e coordinati dai laboratori di riferimento regionali, considerando la possibilità di utilizzare laboratori mobili o drive-in clinics.

Criteri di priorità. Da applicare nell’effettuazione dei test diagnostici in caso di necessità (accumularsi di campioni da analizzare con ritardi nella risposta, carenza di reagenti, eccetera):

pazienti ospedalizzati con infezione acuta respiratoria grave (SARI);
tutti i casi di infezione respiratoria acuta ospedalizzati o ricoverati nelle residenze sanitarie assistenziali e nelle altre strutture di lunga degenza;
operatori sanitari esposti a maggior rischio, operatori dei servizi pubblici essenziali sintomatici, operatori anche asintomatici delle RSA e altre strutture residenziali per anziani;
persone a rischio di sviluppare una forma severa della malattia e fragili, come persone anziane con comorbidità;
primi individui sintomatici all’interno di comunità chiuse.

Nelle aree in cui vi è ancora una limitata trasmissione di SARS-CoV-2, se si dispone di risorse sufficienti, effettuare test diagnostici in tutti i pazienti con infezione respiratoria.

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