Epidemiologia e nuove resistenze

by in Malattie Infettive
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Ipatogeni verso cui indirizzare gli sforzi, a livello globale, sono divisi in tre classi dal OMS (2017): “Critical, High e Medium”. I criteri di priorità sottolineano quali evidenze li definiscono e perchè questi microrganismi sono al centro di ricerche riguardanti la diagnostica e lo sviluppo di nuovi antibiotici. L’importanza di antimicrobici innovativi, per la popolazione pediatrica, viene valutata anche sulle formulazioni orali per infezioni che investono la comunità, ad esempio dovute ad enterobatteri produttori di ESBL.

Ad oggi, la selezione degli agenti patogeni, per le attività di ricerca e sviluppo, è stata in gran parte guidata da piccole e grandi aziende farmaceutiche, secondo una varietà di parametri, come il bisogno medico percepito/non soddisfatto, la pressione degli investitori, le dimensioni del mercato, il potenziale scientifico e la disponibilità di tecnologie specifiche.   Tre i concetti di valutazione: 

  1. Awareness = Consapevolezza  2. Burden = Peso, quanto incidono   3. Possibilità di prevenzione.

La rete europea dedicata alla resistenza antimicrobica (EARS-Net) è il principale sistema di sorveglianza, nel UE, dei batteri che causano gravi infezioni. I dati riportati dalla rete, fungono da importanti indicatori sull’insorgenza e la diffusione della antimicrobico resistenza (AMR) in Europa. Tutti i 28 Stati membri e due paesi del EEA (Islanda e Norvegia) partecipano a EARS-Net. I dati si basano esclusivamente su germi isolati da sangue o da liquido cerebrospinale. Gli obiettivi sono:

  • raccogliere dati AMR comparabili, rappresentativi e accurati;
  • analizzare le tendenze temporali e territoriali della AMR in Europa;
  • fornire dati tempestivi di AMR per le decisioni politiche;
  • incoraggiare l’attuazione, il mantenimento e il miglioramento dei programmi nazionali di sorveglianza della AMR;
  • sostenere i sistemi nazionali nei loro sforzi per migliorare l’accuratezza diagnostica, offrendo una valutazione annuale della qualità (VEQ).

I dati EARS-Net, per il 2017, mostrano che la resistenza agli antimicrobici rimane una grave minaccia in Europa. Per le infezioni batteriche invasive, il trattamento tempestivo con agenti efficaci è particolarmente importante ed è uno degli interventi più utili, per ridurre il rischio di esito fatale. Le alte percentuali di resistenza ai principali gruppi di antimicrobici, segnalati da molti paesi, sono quindi un grande cruccio e rappresentano una grave minaccia, per la sicurezza dei pazienti in Europa. E’ auspicato un uso prudente degli antimicrobici, strategie complete di prevenzione e controllo delle infezioni, rivolte a tutti i settori sanitari.

La situazione della resistenza agli antimicrobici, in Europa, presenta ampie variazioni a seconda delle specie batteriche, del gruppo antimicrobico e della regione geografica. Per diverse specie batteriche (vs combinazioni di antimicrobici), un gradiente da nord a sud e da ovest a est è evidente. In generale, percentuali di resistenza più basse sono state segnalate dai paesi del nord, mentre le più elevate sono rilevabili nel sud e nell’est dell’Europa.

Escherichia coli. Rappresenta la causa più frequente di infezioni del flusso sanguigno e delle infezioni delle vie urinarie nell’UE/EEA ed è anche protagonista principale di infezioni di origine comunitaria e sanitaria. Inoltre, E coli è associato a infezioni intra-addominali e provoca meningite neonatale. Una minaccia emergente è data da una serie di carbapenemasi, che può conferire resistenza a praticamente tutti gli antibiotici beta-lattamici disponibili.

I geni delle carbapenamasi si trovano spesso su plasmidi, che possono essere scambiati tra Enterobacteriaceae, come E. coli, ed altri Gram-negativi. A livello UE/EEA, più della metà (58,2%) degli isolati di E. coli segnalati a EARS-Net, per il 2017, erano resistenti ad almeno uno dei gruppi antimicrobici sotto sorveglianza regolare, (aminopenilline, fluorochinoloni, cefalosporine di terza generazione, aminoglicosidi e carbapenemi). Nel 2017, la più alta percentuale di resistenza media, ponderata alla popolazione, è stata riportata per le aminopenilline (58,7%), seguita da fluorochinoloni (25,7%), cefalosporine di terza generazione (14,9%) e ammiglicosidi (11,4%). L’uso di antimicrobici ad ampio spettro è un fattore di rischio noto per la colonizzazione delle Enterobacteriaceae resistenti, tra cui appunto E. coli.

Sono state trovate associazioni tra i livelli di resistenza EARS-Net e il consumo nazionale di antimicrobici, sia nel settore ospedaliero che in quello comunitario. Da più fronti si sottolinea l’importanza di programmi completi di gestione antimicrobica (antimicrobial stewardship) rivolti sia alla comunità che alle strutture sanitarie. Gli elevati livelli di ESBL e la crescente resistenza ai principali gruppi antimicrobici, potrebbero anche portare ad un aumento del consumo di carbapenemi, che a sua volta può aumentare la pressione di selezione e facilitare la diffusione di Enterobattericeae-CRE, resistenti agli stessi carbapenemi.

Le infezioni da CRE sono associate ad un’elevata mortalità, a ritardi nel trattamento efficace ed alla limitata disponibilità di opzioni terapeutiche alternative. La percentuale di resistenza ai carbapenemi (2017), negli isolati di E. coli segnalati a EARS-Net, sono rimasti bassi. Tuttavia, un monitoraggio continuativo rimane essenziale, in quanto gli E. coli resistenti ai carbapenemi si sono adattati alla diffusione in ambienti sanitari e nella comunità.

La presenza complessiva e la diffusione di Enterobacteriaceae che producono carbapenemasi non è valutabile con i dati disponibili (EARS-Net), in quanto alcune carbapenemasi non conferiscono un fenotipo completamente resistente ai carbapenemi. Un esempio è l’OXA-48-like carbapenemase che presenta un particolare problema per il rilievo di laboratorio, a causa della loro debole capacità di idrolisi dei carbapenemi. Per affrontare la necessità di migliorare la sorveglianza del CRE ed integrare i dati di sorveglianza sulla base dei fenotipi disponibili da EARS-Net, la European Antimicrobial Resistance Genes Surveillance Network (EURGen-Net), ha creato una nuova struttura ECDC, specializzata nella sorveglianza genomica di batteri multiresistenti.

Nell’ambito di questa rete, è stato avviato un progetto Enterobacteriaceae (CCRE) dedicato alle resistenze ai carbapenemi e/o alla colistina, che copre un totale di 37 paesi dell’UE/EEA, con arco temporale dal 2018 al 2020. I risultati (attesi) forniranno informazioni sulla prevalenza e la distribuzione delle carbapenemasi e contribuiranno ad una migliore comprensione della diffusione della CRE in Europa e dei fattori di rischio associati alle  infezioni da CRE.

Poiché nel nostro continente sono stati riportati elevati livelli di resistenza ad E. coli in animali da produzione alimentare, compresi microorganismi con produzione di carbapenemasi, la necessità di garantire collaborazione con il settore veterinario nella produzione alimentare è essenziale. Questo lavoro è sostenuto dall’approccio “One Health” della Commissione europea, che affronta la resistenza sia nell’uomo che negli animali.

Klebsiella pneumoniae (ed E. coli). La resistenza combinata a diversi gruppi antimicrobici è frequente e la produzione di ESBL è comune. Le percentuali di resistenza erano generalmente più alte in K. pneumoniae che in E. coli. Non sono state osservate tendenze significative, per le percentuali medie ponderate di resistenza, in Klebsiella pneumoniae UE/EEA, per i laboratori che hanno riportato costantemente i dati (periodo di quattro anni). In diversi paesi, la resistenza ai carbapenemi raggiunge livelli superiori al 10% per K. pneumoniae. La resistenza al carbapenemi è comune anche in Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter spp., e con percentuali ben più elevate rispetto a K. pneumoniae. Per tutti e quattro i batteri gram-negativi, i paesi che riportano le percentuali di resistenza più elevate ai carbapenemi hanno riportato le percentuali di resistenza più alte anche per altri gruppi antimicrobici.

Streptococcus pneumoniae. La situazione della resistenza è apparsa stabile tra il 2014 e il 2017, ma con grandi variazioni tra i paesi. La resistenza ai macrolidi era, per la maggior parte dei casi, più frequente di quella alla penicillina. Per Staphylococcus aureus, il trend in diminuzione della resistenza alla meticillina è proseguito nel 2017. La percentuale di MRSA, ponderata UE/EEA, è diminuita in modo significativo dal 19,6% del 2014 al 16,9% nel 2017, con tendenze simili segnalate da più di un quarto dei paesi. Tuttavia, MRSA rimane un importante agente patogeno nell’UE/EEA, poiché i livelli di Meticillino Resistenza rimangono ancora elevati in diversi paesi, e la resistenza combinata ad altri gruppi antimicrobici molto comune.

Enterocococchi. La diffusione crescente di Enterococcus faecium resistente alla vancomicina è motivo di preoccupazione. La percentuale media ponderata per la popolazione dell’UE/EEA è aumentata in modo significativo: dal 10,4% del 2014, al 14,9% del 2017 e le tendenze in aumento sono state osservate in circa un terzo dei paesi.

Quanto fino a qui trattato è solo una parte della relazione della Professoressa Migliavacca: è possibile approfondirne i contenuti sfogliando le diapositive, che ha gentilmente messo a disposizione di tutti noi.

BIBLIOWEB:

 Epidemiologia e nuove resistenze – R. Migliavacca _  Atti del 6° congresso Newmicro: “Cambiano gli scenari e i contesti: nuove sfide per il microbiologo clinico ” – Bardolino, 27-29 marzo 2019 (Ptx-FlipBook)

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