Prevenzione e cura al femminile

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Le indicazioni dalle Consensus Conferences dell’ESMO

L’attenzione per le patologie ginecologiche e gli studi su tali processi hanno generato nuove conoscenze in questi campi. Forse nessun capitolo della medicina, quanto quello dell’oncologia, incarna già oggi quella che sarà la medicina del futuro: personalizzata e di precisione, anche in laboratorio. L’incidenza nel mondo del tumore dell’ovaio lo pone come ottava neoplasia ginecologica, con 295 mila nuovi casi anno. In Italia sono circa 5.200 i nuovi casi per anno, con 3.100 decessi; nelle forme avanzate, la sopravvivenza a 5 anni è del 30-40 % per lo stadio III e del 10 % per lo stadio IV.

L’importanza di effettuare su tutte le donne il test BRCA, al momento della diagnosi di tumore ovarico è grandissima. Si sta riscrivendo la storia del trattamento, in prima linea dei tumori in campo ostrico-ginecologico. Nuovi farmaci e nuove conoscenze sono state al centro del congresso della Società europea di oncologia (ESMO), tenutosi a Monaco, al quale hanno partecipato oltre 27 mila medici ed oncologi del settore.

SOLO-1, uno studio presentato al congresso e pubblicato in contemporanea sul NEJM, è uno dei nuovi trattamenti sicuramente destinati a cambiare prevenzione e cura delle donne, con tumore dell’ovaio BRCA mutato. Le pazienti trattate subito dopo chirurgia e chemioterapia, con il nuovo farmaco (Olaparib, un PARP-inibitore), hanno un vantaggio di almeno tre anni di sopravvivenza libera da malattia, rispetto al gruppo di controllo; vantaggio che prosegue anche dopo sospensione di terapia.

Il PARP (poli ADP-ribosio polimerasi) è un enzima fondamentale per la riparazione del DNA, nelle cellule tumorali. Colpirlo significa condannare a morte la cellula tumorale. Da una “manciata” di anni sono approdati in terapia questi PARP inibitori, categoria di farmaci rivelatasi particolarmente efficace, specie nelle donne con carcinoma dell’ovaio portatrici di mutazioni BRCA (1, 2 o entrambe), in genere presenti in una paziente su sei, di quelle con la forma più comune di cancro dell’ovaio.

La maggior parte delle donne con una neoplasia dell’ovaio in fase avanzata (ed appena diagnosticata) sono destinate a presentare una recidiva entro 3 anni, dopo il trattamento standard con chirurgia e chemioterapia (carboplatino-taxolo). Due anni di terapia di mantenimento ‘front-line’, con il PARP inibitore, sono in grado di garantire alle pazienti un aumento della sopravvivenza libera da malattia (PFS) mai osservato in precedenza, nella storia del trattamento di questo tumore: almeno 3 anni in più rispetto al gruppo di controllo (placebo).

Lo studio SOLO-1 è il primo trial in doppio cieco, randomizzato, prospettico di fase 3 ad aver valutato il trattamento di mantenimento con olaparib in prima linea, dopo chemioterapia a base di platino, in pazienti con carcinoma ovarico BRCA mutato neo diagnosticato in fase avanzata (fase III-IV, stadio FIGO III-IV). Il rischio di progressione di malattia o di mortalità, è risultato del 70% inferiore nelle pazienti trattate con olaparib, rispetto al gruppo di controllo. Nella storia della terapia del tumore dell’ovaio, non si era mai visto un risultato così eclatante.

In Italia il test BRCA si sta diffondendo, ma affiora il problema della velocità con il quale viene realizzato. Dovendo impostare la terapia di prima linea, è necessario che il test sia effettuato entro un mese dall’intervento chirurgico, per consentire di conoscere lo stato mutazionale BRCA. Le mutazioni “de novo”, presenti solo sul tessuto tumorale ovarico, sono le cosiddette mutazioni ‘somatiche’ (non ereditabili) e si distinguono dalle mutazioni ‘germinali’, che sono quelle ereditarie; questo secondo test viene effettuato su un campione di sangue periferico.

Un altro problema emergente del test BRCA è rappresentato dall’accesso al counseling genetico. I risultati dello studio internazionale ENGAGE (Evaluating a Novel Onco-genetic BRCA Testing Counselling Model Among Patients With Ovarian Cancer), hanno dimostrato come non vi siano differenze nell’esito finale, se il counseling iniziale viene fatto dall’oncologo, inviando poi solo i casi positivi al genetista, per impostare tutto lo studio nei parenti.

Da sottolineare che le linee guida ESMO sono evidence based, come sottolineato anche da quelle riguardanti il Carcinoma vulvare, che riportano cinque differenti livelli di “forza della linea guida” (secondo il SIGN grading system1). Le indicazioni del linfonodo sentinella, concise ed essenziali, sono il valore aggiunto per il laboratorio di Anatomia patologica.

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